Data Calon Peserta Didik Baru

Nama Lengkap (sesuai akte kelahiran) *

NIK *

NISN

Jenis Kelamin *

--- Laki-Laki Perempuan

No. Seri Ijasah SD (diisi jika sudah ada)

Tahun Ijasah (diisi jika sudah ada)

No. Seri SKHUN SD (diisi jika sudah ada)

Tahun SKHUN (diisi jika sudah ada)

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

--- Islam Kristen Protestan Katolik Hindu Budha Konghuchu Lain-lain

Asal Sekolah *

Alamat Tinggal *

Kabupaten/Kota *

Provinsi *

Kode Pos *

Jenis Tinggal *

--- Bersama orang tua Wali Kost Asrama Panti Asuhan Lainnya

Data Orang Tua

Nama Ayah *

Nama Ibu *

Nama Wali

Alamat Tinggal *

Kabupaten/ Kota *

Provinsi *

Kode Pos *

No. HP Ayah *

No. HP Ibu *

No. HP Wali

Pekerjaan Ayah *

--- Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/Polri Karyawan Swasta Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wira Usaha Buruh Pensiunan Pendeta Lain-lain

Pekerjaan Ibu *

--- Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/Polri Karyawan Swasta Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wira Usaha Buruh Pensiunan Pendeta Lain-lain

Pekerjaan Wali

--- Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/Polri Karyawan Swasta Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wira Usaha Buruh Pensiunan Pendeta Lain-lain

Penghasilan Ayah *

--- Kurang dari 1 juta Lebih dari 3 juta Lebih dari 5 juta Lebih dari 10 juta

Penghasilan Ibu *

--- Kurang dari 1 juta Lebih dari 3 juta Lebih dari 5 juta Lebih dari 10 juta

Penghasilan Wali

--- Kurang dari 1 juta Lebih dari 3 juta Lebih dari 5 juta Lebih dari 10 juta

Pendidikan Ayah *

--- SD Sederajat SMP Sederajat SMA Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

Pendidikan Ibu *

--- SD Sederajat SMP Sederajat SMA Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

Tgl/bl/th. Kelahiran Ayah *

Tgl/bl/th. Kelahiran Ibu *

Biaya Pendidikan

Lokasi Asal Sekolah *

--- Dalam Kota Luar Kota

Sumbangan *

3500000 4000000 4500000 5000000 5500000 6000000 6500000 7000000 7500000 8000000 8500000 9000000 9500000 10000000 10500000 11000000 11500000 12000000 12500000 13000000 13500000 14000000 14500000 15000000

Sumbangan *

4000000 4500000 5000000 5500000 6000000 6500000 7000000 7500000 8000000 8500000 9000000 9500000 10000000 10500000 11000000 11500000 12000000 12500000 13000000 13500000 14000000 14500000 15000000 15500000 16000000

BPP *

350000 360000 370000 380000 390000 400000 410000 420000 430000 440000 450000 460000 470000 480000 490000 500000 510000 520000 530000 540000 550000 560000 570000 580000 590000 600000 610000 620000 630000 640000 650000 660000 670000 680000 690000 700000 710000 720000 730000 740000 750000 760000 770000 780000 790000 800000 810000 820000 830000 840000 850000 860000 870000 880000 890000 900000

Yang membuat pernyataan

--- Ayah Ibu Wali

Unggah Dokumen

Unggah dokumen berformat .pdf dengan ukuran maks 1 Mb

Pas Foto 3x4 (format .jpg)*

Akte Kelahiran (format .jpg, .pdf)*

Kartu Keluarga (format .jpg, .pdf)*

Rapor Kelas IV, V dan VI (dijadikan satu dalam format .pdf)*

Ijasah - diisi jika sudah ada (format .pdf)

SKHUN - diisi jika sudah ada (format .pdf)

Prestasi (format .pdf)

Bukti Pembayaran Bank (format .jpg, .pdf)